le :………………….

Monsieur le Préfet, (ou sous Préfet)

J'ai l'honneur de vous informer que lors de l'Assemblée Générale Extraordinaire du .…….., les membres de l'association.....(titre exact).. , dont le siège est ………………………………… ont décidé la dissolution de l'association.

Veuillez agréer, monsieur le Préfet (ou sous-préfet), l'assurance  de notre considération distinguée.

Le Président,

(signatures) (éventuellement tous les membres du bureau)